凉山州医疗保障局年度医保基金专项治理医保违规案例

为维护好广大参保群众的救命钱，根据省医保局及各级纪委监委关于开展重点行业领域突出问题系统治理的工作要求，今年以来，我州在定点医药机构自查自纠的基础上，通过县级检查，省级和州级抽查复查，查处了一批定点医药机构。为达到警示震慑作用，现将各县（市）核实上报查处的部分案例通报如下：

案例一冒用建档立卡贫困人员身份住院

今年6月，西昌市医疗保障局在现场检查中核对在院病人身份时发现，医院、医院、医院、医院、医院未严格按服务协议规定核实病人身份，当场查实17名普通居民冒用建档立卡贫困人员身份住院。西昌市医疗保障部门根据相关规定拒付18.8万元相关费用；暂停2家定点医疗机构服务协议；暂停11名相关医师一个月医保医师处方权；约谈相关医疗机构负责人，责成医疗机构加强管理，加强参保人员入院身份信息核实工作。为从源头防止冒名就医的发生，年7月下旬，在西昌市定点医疗机构启用人脸比对系统进行住院身份识别比对，截至11月已识别3.1万人次（其中初步识别不过关的有余人次，有效防止了冒名住院的发生）。

案例二会理县冉某某编造受伤原因骗保

今年5月，医保局接到一条举报会理县参保人员冉某某涉嫌骗取医保基金的线索。经调查核实，冉某某在工作中受伤住院，入院时，隐瞒真实受伤原因，导致应由第三方责任人支付的医疗费用纳入医保基金报销。会理县医疗保障部门根据相关规定，追回了医保已支付费用.04元，另对冉某某处以2倍罚款，共计.08元。

案例三雷波县伍某国冒用伍某华身份住院骗保

在专项治理过程中，雷波县医疗保障局查实本县杉树堡乡村民伍某国,年未参加基本医疗保险。年4月19日至年4月27日，因医院住院期间，借用其兄弟伍某华的身份证冒名住院治疗，出院后直接结算，由医保基金支付了.58元。雷波县医疗保障部门根据相关规定，医院3倍违约金，合计.74元，对医院负责人进行约谈，责令其限期整改，年度考核时做出相应扣分。向伍某国追回医保已支付基金.58元，并对涉事人员进行批评教育。

案例四医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在重复收费、过度检查、超标准收费等违规行为，涉及违规违约金额共计27.58万元。西昌市医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.35万元;医院负责人，责令立即整改。

案例五医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在虚记费用、串换项目收费、超标准收费、重复收费、打包收费、超限用药等违规行为，涉及违规违约金额共计.26万元。西昌市医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.39万元；暂停1名责任医师2名护士一个月医保服务资格，医院负责人，责令立即整改。

案例六医院医保违规

经省级抽查，年1月至年10月，医院存在部分耗材加价销售、串换项目收费、超量收费、超标准收费、重复收费、打包收费、超限用药等违规行为，共涉及违规违约金额共计.73万元。西昌市医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.92万元；暂停1名责任医师1名护士1个月医保服务资格，医院负责人，责令立即整改。

医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在过度检查、超标准收费等违规行为，涉及违规违约金额共计16.45万元。西昌市医疗保障部门根据相关规定追回凉山违规违约本金并扣缴违约金共计65.82万元；医院负责人，责令立即整改。

医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在串换项目收费、重复收费、住院指针把握不严、分解住院、超限用药、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额29.85万元。德昌县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计37.77万元；医院负责人，责令立即整改。

医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在串换项目收费、超标准收费、分解收费、重复收费、超限用药、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额57.8万元。德昌县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计59.07万元；医院负责人，责令立即整改。

医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在虚记费用、串换项目收费、超标准收费、重复收费、超限用药、不合理诊疗、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额24.58万元。会理县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计25.63万元；医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在重复收费、分解收费、无医嘱收费、高套项目收费、超限用药、过度诊疗、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额.54万元。会东县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.71万元；医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在虚记费用、重复收费、多记费、超限用药、药房有过期药品摆放等违规行为，共涉及违规违约金额31.60万元。会东县医疗保障部门依法追回违规违约本金并扣缴违约金共计31.72万元；医院负责人，责令立即整改，过期药品问题移交相关部门进一步处理。

案例十三宁南县白鹤滩镇中心卫生院医保违规

经查，年1月至年6月，宁南县白鹤滩镇中心卫生院存在涉嫌摞床住院、入院指针把握不严、虚记费用、超标准收费、重复收费、超限用药、购销存台账不健全等违规行为，共涉及违规违约金额4.87万元。宁南县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计5.02万元；医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在虚记费用、超标准收费、重复收费、高套项目收费、超限用药、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额51.07万元。宁南县医疗保障部门依法追回违规违约本金并扣缴违约金共计52.27万元；医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在重复收费、超标准收费、不合理诊疗、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额71.40万元。普格县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计71.79万元；医院负责人，责令立即整改。

医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在住院病人不在床、套项收费、打包收费、超量收费、重复收费、超限用药等违规行为，共涉及违规违约金额.80万元。普格县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.25万元;医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在超限用药、不合理收费、无医嘱收费、重复收费，购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额84.3万元。布拖县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计99.17万元；医院负责人，责令立即整改。

医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在超限用药、重复收费、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额14.66万元。布拖县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计15.78万元；医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在超标准收费、不合理收费、未进行服务而收费、购销存不相符等违规行为，共计涉及违规违约金额21.95万元。昭觉县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计22.27万元;医院负责人，责令立即整改。

案例二十昭觉县洒拉地坡乡卫生院医保违规

经查，年1月至年6月，昭觉县洒拉地坡乡卫生院存在超标准收费、不合理收费、未进行服务而收费、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额4.82万元。昭觉县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计10.47万元;医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在超标准收费、不合理收费、无资质开展核磁共振项目等问题，共涉及违规违约金额.16万元。金阳县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.16万元;医院负责人，责令立即整改。

案例医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在超标准收费、虚计费用、分解收费、超药品目录限制支付、不合理用药、购销存不相符等问题，涉及违规费用.39万元。雷波县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.18万元；医院负责人，责令立即整改。

案例医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在重复收费、分解收费、超标准收费、高套项目收费、自定义收费、超限用药、购销存不符等违规行为，共涉及违规违约金额.2万元。美姑县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.63万元;医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在重复收费、分解收费、超标准收费、高套项目收费、超限用药、购销存不符、病历书写不规范等违规行为，共涉及违规违约金额.01万元。美姑县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.3万元;医院负责人，责令立即整改。

案例医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在超标准收费、重复收费、打包收费、超限用药、购销存不符等违规行为，共涉及违规违约金额.84万元。甘洛县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.7万元;医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在串换项目收费、虚计（多记）费用、超物价标准计费、超限用药、过度治疗、购销存不符等违规行为，共涉及违规违约金额.57万元。甘洛县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.02万元;医院负责人，责令立即整改。

案例二十七越西县中所中心卫生院医保违规

经查，年1月至年6月，越西县中所中心卫生院存在超标准收费、自定义收费、高套收费、超限用药、购销存不符等违规行为，共涉及违规违约金额14.09万元。医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计14.09万元;医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在过度检查、过度治疗等违规行为，共涉及违规违约金额14.51万元。越西县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计14.51万元;医院负责人，责令立即整改。

案例医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在重复收费、医嘱与收费不相符、过度检查过度治疗、超限用药、购销存不相符等违规行为，共涉及违规违约金额25.98万元。喜德县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计32.80万元;医院负责人，责令立即整改。

医院医保违规

经查，年1月至年6月，医院存在医嘱与收费不相符、过度检查过度治疗、超限用药、虚记费用等违规行为，共涉及违规违约金额3.61万元。喜德县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计5万元;医院负责人，责令立即整改。

根据卫健部门因该院擅自变更DR室、逾期校验《放射诊疗许可证》等违法行为，做出的自年6月17日起停止其放射诊疗活动的处理，喜德县医疗保障部门与卫健部门联动，对医院在处理期间发生医保报销的4.9万元放射费用进行扣缴。

案例医院医保违规

经省级抽查，年1月至年10月，医院存在加价销售部分耗材、串换项目收费、虚计（多记）费用、超量收费、重复收费、超物价标准计费、超限用药等违规行为，共涉及违规违约金额.29万元。冕宁县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计.01万元;医院负责人，责令立即整改。

案例医院医保违规

经省级抽查，年1月至年10月，医院存在住院病人不在床、套项收费、打包收费、多记费用、超量收费、重复收费、超限用药等违规行为，共涉及违规违约金额49.17万元。冕宁县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计51.40万元;医院负责人，责令立即整改。

案例医院医保违规

经查，年1月至年5月，医院存在重复收费、违规收费、不合理收费、不合理诊疗、不合理检查、超限用药等违规行为，共涉及违规违约金额.96万元。盐源县医疗保障部门依法追回违规违约本金并扣缴违约金共计.58万元;医院负责人，责令立即整改。

案医院医保违规

经查，年1月至年5月，医院存在不合理收费、不合理检查、不合理诊疗、超限用药等违规行为，共涉及违规违约金额16.20万元。盐源县医疗保障部门依法追回违规违约本金并扣缴违约金共计17.00万元;医院负责人，责令立即整改。

案例医院医保违规

经查，年1月至年5月，医院存在不合理收费、重复收费、过度检查、超限用药、购销存不符等问题，涉及违规资金共计22.31万元。木里县医疗保障部门根据相关规定追回违规违约本金并扣缴违约金共计23.46万元;医院负责人，责令立即整改。

凉山州医疗保障局

年12月18日

来源：凉山州医疗保障局